Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «habilis» (способность; «rehabilis» — восстановление способности). Кардиореабилитация (КР) — это комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).
В 1963 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила программный документ с физиологическим обоснованием реабилитации кардиологических больных по ее фазам и аспектам. В начале 50-х годов ХХ века появилось первое сообщение об эффективном лечении больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения), что вызвало широкий общественный резонанс, особенно среди медиков. Вплоть до 80-х годов прошлого столетия в медицине безраздельно господствовала концепция длительной и строгой иммобилизации больных при ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР и России в 1968 г. в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое специализированное отделение реабилитации для больных с ОИМ, в котором была разработана и впервые апробирована программа быстрой активизации больных, составившая основу государственной системы поэтапной реабилитации больных с ССЗ. Новая модель системы КР была представлена в 2012 г.
Кардиореабилитация — специфическая область кардиологии с позиции многогранности вмешательств и мультидисциплинарности структур, вовлеченных в реабилитационный процесс с целью полноценного охвата больного лечебно-реабилитационной помощью. Система кардиореабилитации базируется на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, непрерывность, доступность, персонифицированный подход, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. Программы кардиореабилитации рассматриваются как эффективное средство вторичной профилактики, продлевающее больному жизнь.
Пациенты, направляемые на кардиореабилитацию
Приоритетными группами для кардиореабилитации являются больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: перенесшие острый коронарный синдром (ОКС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), операцию коронарного шунтирования (КШ), трансплантацию сердца и другие хирургические вмешательства на сердце, его клапанах и сосудах.
Дополнительный контингент для КР включает больных с артериальной гипертонией (АГ) при уровне артериального давления (АД) менее 180/100 мм рт. ст.; с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС) при стабильном состоянии, кроме IV функционального класса (ФК) стенокардии по Канадской классификации; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме IV ФК по Нью-Йоркской классификации (NYHA), включая больных после имплантации девайса; с периферическим атеросклерозом, в том числе после оперативного лечения; после хирургического лечения нарушений ритма и проводимости (радиочастотной катетерной аблации и других видов операций, имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов), если предсердная экстрасистолия менее 10 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия менее 4 в 1 мин и атриовентрикулярная блокада не выше 1-й степени.
Аспекты и этапы кардиореабилитации
Выделяют несколько аспектов кардиореабилитации: медицинский, физический, образовательный, психологический и профессиональный.
Медицинский аспект состоит из обследования и соответствующего лечения посредством медикаментозных средств согласно клиническим рекомендациям.
Физический аспект предусматривает раннюю активизацию режима двигательной активности (ДА) больного, применение лечебной физической культуры (ЛФК) и различных методов физического воздействия на больного, включая длительные физические тренировки (ФТ) на III амбулаторном этапе КР как в условиях лечебного учреждения, так и домашние тренировки.
Образовательный аспект КР — это обучение больного новому образу жизни (контролю факторов риска, отказу от вредных привычек, обучение антиатеросклеротической диете и устойчивости к стрессу, повышению бытовой активности), ознакомление с основами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы (ССС), разъяснение важности приверженности рекомендациям врача, лекарственной терапии и КР в рамках Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников или Школы для больных, перенесших КШ, и их родственников.
Психологический аспект КР связан с необходимостью психологической адаптации больного к существующей болезни, повышения его устойчивости к стрессовым ситуациям и лечения тревожно-депрессивных расстройств (по требованию).
Профессиональный аспект предусматривает подготовку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.
Помощь по КР осуществляется специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), которые после стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров больного назначают с учетом показаний/противопоказаний лечебные и физические методы (ЛФК, физиотерапия, медицинская психология, рефлексотерапия и т.д.).
Реабилитационная помощь больным кардиологического профиля оказывается в зависимости от тяжести их состояния в три этапа:
— на I (раннем стационарном) этапе КР предоставляется больным при остром и подостром периодах заболевания в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) и кардиологическом/кардиохирургическом отделениях стационаров;
— на II (стационарном реабилитационном) этапе КР оказывается в специализированных (реабилитационных) стационарных отделениях в период реконвалесценции (выздоровления) при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций органов и систем (в соответствии с величиной реабилитационного потенциала); возможны варианты оказания помощи в стационарных реабилитационных отделениях центра КР или в стационарном отделении КР многопрофильных реабилитационных центров;
— на III (амбулаторно-поликлиническом) этапе КР осуществляется на позднем реабилитационном периоде, т.е. в период остаточных явлений заболевания.
Выделяют подэтап «преабилитация» (до I этапа КР), предназначенный для подготовки больного к крайне сложной хирургической операции, например к КШ. Больного обучают оптимальному восприятию своего самочувствия после операции, умению правильно выполнять врачебные рекомендации, методике продуктивного кашля, диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему травмированную грудную клетку. На этом подэтапе больному проводится тренировка дыхательной мускулатуры с применением различных комплексов упражнений и дыхательных тренажеров (побуждающих спирометров).
Предусматривается возможность миновать II этап КР больным без осложнений и с легким течением заболевания с направлением их для продолжения реабилитации сразу на III поликлинический этап. Речь идет о больных с высоким реабилитационным потенциалом: моложе 70 лет, низким риском смерти по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), с сохраненной сократительной функцией левого желудочка сердца, с полной реваскуляризацией миокарда после ЧКВ, без серьезных нарушений ритма/проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний. Больные после кардиохирургических операций (КШ и т.д.), как правило, проходят все три этапа КР.
Больным с выраженным нарушением функции и полностью зависимым от посторонней помощи, т.е. с очень низким реабилитационным потенциалом (без перспективы восстановления функций) для осуществления самообслуживания, перемещения и общения медицинская помощь оказывается в паллиативных учреждениях.
