Рубрика: Полезные материалы

Это вопрос, который волнует многих пациентов и их близких после перенесённого события. Современные методы реабилитации после инсульта и индивидуальный подход позволяют значительно улучшить качество жизни и вернуть многие утраченные функции, однако успех зависит от ряда факторов.

Основные этапы восстановления после инсульта

Первичная оценка состояния и постановка целей
После инсульта специалисты проводят всестороннюю диагностику, определяя степень поражения и потенциал для восстановления. На основе этих данных разрабатывается индивидуальная программа, включающая как физиотерапию, так и психологическую поддержку, что позволяет начинать работу над восстановлением с первых дней.

Физиотерапия и лечебная физкультура
Регулярные занятия помогают укрепить мышцы, восстановить координацию и улучшить кровообращение. Комплекс упражнений адаптируется под возможности пациента и может включать активные и пассивные методики, использование вспомогательных средств, а также современные технологии, такие как нейростимуляция. Эти методы способствуют постепенному возвращению двигательной активности.

Эрготерапия и восстановление функциональных навыков
Эрготерапия направлена на возвращение навыков, необходимых для повседневной жизни: от самостоятельного приёма пищи до ухода за собой. Специалисты обучают пациентов выполнять элементарные действия, что существенно повышает уровень независимости и самооценку.

Психологическая поддержка
Эмоциональное состояние играет ключевую роль в восстановлении после инсульта. Работа с психологом помогает справиться со стрессом, адаптироваться к изменениям и настроиться на дальнейший процесс лечения. Позитивный настрой и поддержка близких способствуют успешной реабилитации.

Роль пациента и индивидуальный подход
Активное участие пациента в процессе восстановления после инсульта является одним из главных факторов успеха. Соблюдение рекомендаций специалистов, регулярные занятия и упорство помогают достигать заметных результатов. Важно понимать, что возвращение к прежней жизни требует времени и терпения, а каждое небольшое улучшение является значительным шагом вперёд.
Современная реабилитация после инсульта демонстрирует высокую эффективность благодаря комплексному подходу, объединяющему физиотерапию, эрготерапию и психологическую поддержку. Возвращение к прежней жизни возможно, хотя и требует усилий как со стороны специалистов, так и самого пациента. Наш реабилитационный центр создает оптимальные условия для восстановления, предлагая индивидуальные программы, которые помогают вернуть активность, уверенность и надежду на будущее.

Восстановление ходьбы – это важный этап реабилитации после инсульта, который требует комплексного подхода и систематической работы как со стороны специалистов, так и самого пациента. Реабилитация направлена на восстановление двигательной активности, повышение самооценки и возвращение к независимой жизни.

Основные этапы реабилитации

Оценка состояния и постановка целей
Врачи и специалисты по реабилитации проводят тщательное обследование пациента для определения степени нарушения координации и баланса. На основе диагностики составляется индивидуальная программа, позволяющая начинать восстановление даже в ранние сроки после инсульта.

Физиотерапия и лечебная физкультура
Комплекс упражнений способствует улучшению кровообращения, укреплению мышц ног и развитию координации движений. Программа включает упражнения на растяжку, силовые тренировки и балансировку, а также занятия с использованием тренажеров и вспомогательных средств, таких как трости или ходунки. Регулярные занятия под контролем специалистов помогают постепенно вернуть уверенность в движениях.
Дополнительные методы, такие как электростимуляция и мануальная терапия, массаж, направлены на активацию нервных путей и улучшение передачи сигналов от мозга к мышцам. Эти методики способствуют ускорению процессов восстановления и помогают корректировать нарушения походки.

Психологическая поддержка и мотивация
Психологическая составляющая реабилитации играет ключевую роль. Сопровождение психолога помогает справиться с эмоциональными трудностями, снижает уровень стресса и способствует формированию позитивного настроя, что является важным фактором для успешного восстановления.

Роль пациента в процессе восстановления
Активное участие и позитивное отношение пациента существенно влияют на темпы и качество восстановления. Регулярное выполнение упражнений, соблюдение рекомендаций специалистов и настойчивость в достижении поставленных целей создают условия для постепенного улучшения функциональных возможностей. Маленькие успехи на пути к восстановлению ходьбы стимулируют желание продолжать занятия и возвращают уверенность в своих силах.

Восстановление ходьбы после инсульта – это комплексный и поэтапный процесс, который объединяет современные методы физиотерапии, нейромышечной стимуляции и психологической поддержки. Наш реабилитационный центр создает комфортные условия для восстановление после инсульта, предлагая индивидуальные программы, учитывающие особенности каждого пациента. Мы стремимся помочь вам вернуть независимость и уверенность в завтрашнем дне.

Восстановление функции руки после инсульта – это важный и многоступенчатый процесс, который требует комплексного подхода и активного участия самого пациента. Реабилитация направлена не только на улучшение моторных функций конечности, но и на восстановление уверенности в собственных силах, повышение качества жизни и возвращение к привычной активности.

Основные этапы реабилитации руки после инсульта

Ранняя диагностика и оценка состояния
После инсульта врачи и специалисты по реабилитации проводят подробную оценку состояния пациента. Определяются степень поражения и составляются индивидуальные программы занятий, что позволяет начать работу с первыми двигательных навыков даже на ранней стадии.

Физиотерапия и лечебная физкультура
Применение специальных упражнений способствует улучшению кровоснабжения, укреплению мышц и восстановлению двигательной активности. Комплекс упражнений включает пассивную и активную гимнастику, а также тренировки с использованием тренажёров и эспандеров. Важно, чтобы упражнения выполнялись регулярно и под наблюдением специалистов.

Эрготерапия
Этот вид терапии помогает вернуть навыки повседневной жизни. Пациенты учатся управлять мелкими мышцами руки, что позволяет выполнять такие задачи, как застегивание пуговиц, использование столовых приборов и работа с компьютером. Эрготерапия способствует повышению самостоятельности и адаптации к изменениям.

Нейропсихологическая поддержка
Стресс и психологические трудности – частые спутники пациентов после инсульта. Поддержка психолога помогает преодолеть эмоциональные барьеры, справиться с депрессией и повысить мотивацию к занятиям. Работа с психологом является неотъемлемой частью комплексной реабилитации.

Роль пациента в процессе восстановления
Активное участие пациента – ключевой фактор успеха реабилитации. Регулярное выполнение упражнений, соблюдение рекомендаций специалистов и позитивный настрой помогают достигать постепенных улучшений. Важно помнить, что восстановление требует времени и терпения. Маленькие успехи на пути к полной функциональности руки мотивируют продолжать занятия.

Восстановление руки после инсульта – это систематическая работа, объединяющая современные методики физиотерапии, эрготерапии и психологической поддержки. Наш реабилитационный центр создает комфортные условия для восстановления после инсульта, предоставляя индивидуальные программы, учитывающие особенности каждого пациента. Цель – помочь вам вернуть активность и уверенность в завтрашнем дне.

Если среди ваших близких есть человек с такой проблемой, как афазия, важно помнить, что нарушение речи – это не психическое расстройство и не расстройство интеллекта. При общении с людьми, с такой проблемой необходимо придерживаться нескольких правил:

• Прежде чем обратиться к больному родственнику, привлеките его внимание: обратитесь по имени, поймайте взгляд, коснитесь его рукой.
• Говорите в медленном темпе, простыми словами, короткими фразами.
• Дайте время больному понять вас, «включиться» в ситуацию.
• Не спешите, будьте готовы повторять ваши вопросы и выслушать ответ.
• Затрагивайте только ситуативные темы (говорите о том, что происходит здесь и сейчас) – пациент лучше понимает конкретную, ситуативно-бытовую речь.
• Уточняйте, понял ли вас ваш больной родственник.
• Старайтесь задавать вопросы, не требующие развернутого речевого ответа. Вопросы, на которые можно ответить только «Да» или «Нет» (или ответить жестом).
• В беседе активно используйте жесты, окружающие предметы (указывайте на них и пр «Ты будешь пить?» и указывайте на чашку).
• Старайтесь богаче интонировать вашу собственную речь – пациент опирается на невербальные компоненты сообщения.
• Поощряйте пациента, который хочет вам что-то сказать. Будьте приветливы, терпеливы.
• Дайте пациенту понять, что вы его поняли (кивок, улыбка, «да», «конечно» и пр)
• Не перебивайте пациента, дайте ему договорить, даже если вы уже поняли, что он хочет сообщить.
• Имейте под рукой простой мягкий карандаш и лист бумаги – часто в общении пациент пользуется рисунками, может писать цифры, отдельные буквы и пр.
• Пациент должен иметь место для занятий: удобный стол, хорошее освещение и возможность проветривания. Следите за тем, чтоб у него всегда была бумага, тетрадь и наточенные карандаши.
• Поддерживайте собственную исполнительскую дисциплину! Выполняйте все рекомендации специалистов по организации и проведению индивидуальных занятий дома. Поощряйте больного родственника заниматься.

При общении с родственником нельзя повышать голос до уровня крика (пациент слышит хорошо). Показывать (жестом, тоном) свое пренебрежение. При пациенте говорить о нем уничижительно, в третьем лице – пациент (даже с тяжелыми нарушениями речи) прекрасно улавливает смысл и интонацию. Чрезмерно утрировать слова (лепетать и пр) – пациент интеллектуально сохранен! Торопить пациента и торопиться самим (жестикуляция, темп речи и ходьбы и пр). Говорить малоразборчиво, много и быстро.

Термин «реабилитация» происходит от латинского слова «habilis» (способность; «rehabilis» — восстановление способности). Кардиореабилитация (КР) — это комплекс координированно проводимых мероприятий медицинского, физического, психологического, педагогического и социального характера, направленных на наиболее полное восстановление здоровья, психологического статуса и трудоспособности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ).

В 1963 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) представила программный документ с физиологическим обоснованием реабилитации кардиологических больных по ее фазам и аспектам. В начале 50-х годов ХХ века появилось первое сообщение об эффективном лечении больных с острым инфарктом миокарда (ОИМ) в кресле (в том числе по результатам длительного наблюдения), что вызвало широкий общественный резонанс, особенно среди медиков. Вплоть до 80-х годов прошлого столетия в медицине безраздельно господствовала концепция длительной и строгой иммобилизации больных при ОИМ (из-за страха внезапной смерти, развития аневризмы сердца и ее разрыва). В СССР и России в 1968 г. в Институте кардиологии АМН СССР было создано первое специализированное отделение реабилитации для больных с ОИМ, в котором была разработана и впервые апробирована программа быстрой активизации больных, составившая основу государственной системы поэтапной реабилитации больных с ССЗ. Новая модель системы КР была представлена в 2012 г.

Кардиореабилитация — специфическая область кардиологии с позиции многогранности вмешательств и мультидисциплинарности структур, вовлеченных в реабилитационный процесс с целью полноценного охвата больного лечебно-реабилитационной помощью. Система кардиореабилитации базируется на таких основных принципах, как этапность, мультидисциплинарность, обоснованность, непрерывность, доступность, персонифицированный подход, ориентированность на четко сформулированную цель, информирование пациентов и формирование у них «правильного» ожидания от реабилитационной помощи. Программы кардиореабилитации рассматриваются как эффективное средство вторичной профилактики, продлевающее больному жизнь.

Пациенты, направляемые на кардиореабилитацию

Приоритетными группами для кардиореабилитации являются больные высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска: перенесшие острый коронарный синдром (ОКС), острый инфаркт миокарда (ОИМ), чрескожные коронарные вмешательства (ЧКВ), операцию коронарного шунтирования (КШ), трансплантацию сердца и другие хирургические вмешательства на сердце, его клапанах и сосудах.

Дополнительный контингент для КР включает больных с артериальной гипертонией (АГ) при уровне артериального давления (АД) менее 180/100 мм рт. ст.; с другими формами ишемической болезни сердца (ИБС) при стабильном состоянии, кроме IV функционального класса (ФК) стенокардии по Канадской классификации; хронической сердечной недостаточностью (ХСН), кроме IV ФК по Нью-Йоркской классификации (NYHA), включая больных после имплантации девайса; с периферическим атеросклерозом, в том числе после оперативного лечения; после хирургического лечения нарушений ритма и проводимости (радиочастотной катетерной аблации и других видов операций, имплантации кардиостимуляторов и кардиовертеров-дефибрилляторов), если предсердная экстрасистолия менее 10 в 1 мин, желудочковая экстрасистолия менее 4 в 1 мин и атриовентрикулярная блокада не выше 1-й степени.

Аспекты и этапы кардиореабилитации

Выделяют несколько аспектов кардиореабилитации: медицинский, физический, образовательный, психологический и профессиональный.

Медицинский аспект состоит из обследования и соответствующего лечения посредством медикаментозных средств согласно клиническим рекомендациям.

Физический аспект предусматривает раннюю активизацию режима двигательной активности (ДА) больного, применение лечебной физической культуры (ЛФК) и различных методов физического воздействия на больного, включая длительные физические тренировки (ФТ) на III амбулаторном этапе КР как в условиях лечебного учреждения, так и домашние тренировки.

Образовательный аспект КР — это обучение больного новому образу жизни (контролю факторов риска, отказу от вредных привычек, обучение антиатеросклеротической диете и устойчивости к стрессу, повышению бытовой активности), ознакомление с основами физиологии и анатомии сердечно-сосудистой системы (ССС), разъяснение важности приверженности рекомендациям врача, лекарственной терапии и КР в рамках Школы для больных, перенесших ОИМ, и их родственников или Школы для больных, перенесших КШ, и их родственников.

Психологический аспект КР связан с необходимостью психологической адаптации больного к существующей болезни, повышения его устойчивости к стрессовым ситуациям и лечения тревожно-депрессивных расстройств (по требованию).

Профессиональный аспект предусматривает подготовку больного к возобновлению трудовой деятельности в полном или сокращенном объеме, его переподготовку к новой деятельности, трудотерапию.

Помощь по КР осуществляется специалистами мультидисциплинарной реабилитационной команды (МДРК), которые после стабилизации гемодинамики и основных жизненно важных параметров больного назначают с учетом показаний/противопоказаний лечебные и физические методы (ЛФК, физиотерапия, медицинская психология, рефлексотерапия и т.д.).

Реабилитационная помощь больным кардиологического профиля оказывается в зависимости от тяжести их состояния в три этапа:

— на I (раннем стационарном) этапе КР предоставляется больным при остром и подостром периодах заболевания в палате реанимации и интенсивной терапии (ПРИТ) и кардиологическом/кардиохирургическом отделениях стационаров;

— на II (стационарном реабилитационном) этапе КР оказывается в специализированных (реабилитационных) стационарных отделениях в период реконвалесценции (выздоровления) при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций органов и систем (в соответствии с величиной реабилитационного потенциала); возможны варианты оказания помощи в стационарных реабилитационных отделениях центра КР или в стационарном отделении КР многопрофильных реабилитационных центров;

— на III (амбулаторно-поликлиническом) этапе КР осуществляется на позднем реабилитационном периоде, т.е. в период остаточных явлений заболевания.

Выделяют подэтап «преабилитация» (до I этапа КР), предназначенный для подготовки больного к крайне сложной хирургической операции, например к КШ. Больного обучают оптимальному восприятию своего самочувствия после операции, умению правильно выполнять врачебные рекомендации, методике продуктивного кашля, диафрагмальному (брюшному) дыханию, щадящему травмированную грудную клетку. На этом подэтапе больному проводится тренировка дыхательной мускулатуры с применением различных комплексов упражнений и дыхательных тренажеров (побуждающих спирометров).

Предусматривается возможность миновать II этап КР больным без осложнений и с легким течением заболевания с направлением их для продолжения реабилитации сразу на III поликлинический этап. Речь идет о больных с высоким реабилитационным потенциалом: моложе 70 лет, низким риском смерти по шкале GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events), с сохраненной сократительной функцией левого желудочка сердца, с полной реваскуляризацией миокарда после ЧКВ, без серьезных нарушений ритма/проводимости и тяжелых сопутствующих заболеваний. Больные после кардиохирургических операций (КШ и т.д.), как правило, проходят все три этапа КР.

Больным с выраженным нарушением функции и полностью зависимым от посторонней помощи, т.е. с очень низким реабилитационным потенциалом (без перспективы восстановления функций) для осуществления самообслуживания, перемещения и общения медицинская помощь оказывается в паллиативных учреждениях.

Память – одна из важнейших психических функций мозга. Память нужна для того, чтобы получать  из внешнего мира, хранить и воспроизводить полученную информацию.

Нарушение памяти - это снижение способности запоминать полученную информацию и затем ее воспроизводить В зависимости от заболевания мозга (опухоль, инсульт, чмт, психические заболевания, инфекции и тд.) нарушения бывают разной степени выраженности и могут затрагивать другие психические функции мозга (внимание, мышление).

По закону нарушения памяти (закон Рибо, другое название закон регрессии) сначала забываются совсем недавние события, происходившие в тот же день или день назад, затем из памяти утрачиваются профессиональные знания и навыки, знание языков, далее исчезают чувства и эмоции и на последнем этапе распадаются автоматические действия, привычки, воспоминания о детстве, молодости. Например, человек может забыть утренний разговор по телефону (с кем и о чем говорил или даже факт самого звонка), но помнит о чем разговаривал с другом много лет назад.

Как можно себя проверить, если память только начала снижаться и степень нарушений легкая: попросите близких продиктовать 10 слов и вы по памяти должны их повторить. Нормой является стабильное повторение 7-10 слов со 2 раза из 5.

Также можете за собой понаблюдать: не забываете ли несложные повседневные дела (например, забыли что – то купить в магазине  или может быть прочитали книгу и не уловили суть, на другой день забыли подробности прочитанного). Если Вы стали часто за собой замечать подобные симптомы, есть упражнения для тренировки памяти:

• Например: положите на стол несколько предметов (желательно не менее 10), запомните их, закройте плотной тканью. Скажите названия предметов, и как они расположены. Постепенно можно увеличивать количество предметов.
• Попробуйте нанести на бумагу маршруты, по которым вы ездили или ходили сегодня или вчера, когда возвращались домой. Они могут быть как знакомыми, так и новыми. Попробуйте указать названия улиц, заведений, станций,и т.д.

При более серьезном поражении памяти у пациентов повышается рассеянность, неуверенность в своих действиях и зачастую они забывают такие бытовые дела как выключать газ, воду, свет, при выходе из дома могут забыть ключи. Также постепенно забывают номера телефонов родственников, дни рождения. При нейропсихологической диагностике пациентам сложно запоминать слова, пересказывать прочитанный или услышанный текст и с этого момента может требоваться помощь специалистов

В самых тяжелых случаях, например, при деменции, нарушения памяти доходят до того, что пациенты путают или забывают имена близких родственников,  их возраст, не узнают их. Пациенты становятся дезориентированы (забывают и путают свое местонахождение, текущую дату, свой возраст). Также утрачивается возможность фиксировать  события, которые происходили в течение дня или даже нескольких часов назад. Если во время не обратиться за помощью, то вместе с нарушением памяти теряется возможность самообслуживания, самостоятельного проживания, а также неизбежно снижение общего уровня интеллекта.

Определения.

Артериальная гипертензия (АГ) — синдром повышения систолического АД (далее — САД) ≥140 мм рт. ст. и/или диастолического АД (далее — ДАД) ≥90 мм рт. ст.

Гипертоническая болезнь (далее — ГБ) — хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является повышение АД, не связанное с выявлением явных причин, приводящих к развитию вторичных форм АГ (симптоматические АГ). Термин «гипертоническая болезнь», предложенный Г. Ф. Лангом в 1948 г., соответствует терминам «эссенциальная гипертензия» и «артериальная гипертензия», используемым за рубежом. ГБ преобладает среди всех форм АГ, ее распространенность превышает 90%.

Вторичная (симптоматическая) АГ — АГ, обусловленная известной причиной, которую можно устранить с помощью соответствующего вмешательства.

Гипертонический криз — состояние, вызванное значительным повышением АД, ассоциирующееся с острым поражением органов-мишеней, нередко жизнеугрожающим, требующее немедленных квалифицированных действий, направленных на снижение АД, обычно с помощью внутривенной терапии.

Этиология и патогенез заболевания. Предрасполагающие факторы.

Этиология АГ остается не до конца выясненной, но выявлен ряд факторов, тесно и независимо связанных с повышением АД:

• возраст — увеличение возраста ассоциировано с повышением частоты АГ и уровня АД (прежде всего систолического);
• избыточная масса тела и ожирение способствуют повышению АД;
• наследственная предрасположенность — повышение АД встречается приблизительно в 2 раза чаще среди лиц, у которых один или оба родителя имели АГ. Эпидемиологические исследования показали, что около 30% вариаций АД в различных популяциях обусловлены генетическими факторами;
• избыточное потребление натрия (>5 г/день);
• злоупотребление алкоголем;
• гиподинамия.

Стойкое и длительное повышение АД обусловлено изменением соотношения трех гемодинамических показателей:

• повышением общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС);
• увеличением сердечного выброса (минутного объема);
• увеличением объема циркулирующей крови (ОЦК).

Наиболее важными патогенетическими звеньями формирования и прогрессирования эссенциальной АГ (ГБ) являются:

• активация симпатоадреналовой системы (САС) (реализуется преимущественно через альфа- и бета-адренорецепторы);
• активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС); в т.ч. повышение продукции минералокортикоидов (альдостерона и др.), инициируемое, в частности, гиперактивацией почечной РААС;
• нарушение мембранного транспорта катионов (Nа+, Са2+, К+);
• увеличение реабсорбции натрия в почках;
• дисфункция эндотелия с преобладанием продукции вазоконстрикторных

субстанций (тканевого ангиотензина-II, эндотелина) и снижением выработки депрессорных соединений (брадикинина, NО, простациклина и др.);

• структурные изменения сосудистой стенки артерий мышечного (резистивного) и эластического типа, в том числе вследствие низкоинтенсивного неинфекционного воспаления;
• нарушение микроциркуляции (снижение плотности капилляров);
• нарушение барорецепторного звена системы центральной регуляции уровня АД;
• повышение жесткости крупных сосудов.

Факторы, участвующие в контроле артериального давления

Классификация АД, измеренного в медицинском учреждении, и определение степеней гипертензии

Выделяются 3 стадии гипертонической болезни.

Стадия I — отсутствие ПОМ и АКС, возможное наличие факторов риска

Факторы СС риска у пациентов с АГ:

• Пол (мужчины > женщин);
• Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин;
• Курение (в настоящем или прошлом; курение в прошлом следует рассматривать как фактор риска при отказе от курения в течение последнег года);
• Дислипидемия (принимается во внимание каждый из представленных показателей липидного обмена): ОХС >4,9 ммоль/л и/или ХС ЛПНП >3,0 ммоль/л и/или ХС ЛПВП у мужчин — <1,0 ммоль/л (40 мг/дл), у женщин — <1,2 ммоль/л (46 мг/дл) и/или триглицериды >1,7 ммоль/л;
• Мочевая кислота (≥360 мкмоль/л у женщин, ≥420 мкмоль/л у мужчин);
• Нарушение гликемии натощак: глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л;
• Нарушение толерантности к глюкозе;
• Избыточная масса тела (ИМТ 25-29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2);
• Семейный анамнез развития ССЗ в молодом возрасте (< 55 лет для мужчин и <65 лет для женщин);
• Развитие АГ в молодом возрасте у родителей или в семье;
• Ранняя менопауза;
• Малоподвижный образ жизни;
• Психологические и социально-экономические факторы;
• Частота сердечных сокращений в покое >80 ударов в минуту.

Стадия II подразумевает наличие бессимптомного поражения органов-мишеней, связанного с АГ и/или ХБП С3 (СКФ 30–59 мл/мин), и/или СД без поражения органов- мишеней и предполагает отсутствие ассоциированных клинических состояний.

Стадия III определяется наличием АКС, в том числе ХБП С4–С5 стадии, и/или СД с поражением органов-мишеней.

СД (рассматривается как дополнительное состояние, усугубляющее риск).

На основании уровня АД, наличия ФР, ПОМ, АКС, СД выделяют 4 категории риска СС осложнений: низкий (риск 1), умеренный (риск 2), высокий (риск 3) и очень высокий (риск 4).

Классификация стадий АГ в зависимости от уровней артериального давления, наличия факторов СС риска, поражения органов, обусловленного гипертензией, и наличия сопутствующих заболеваний

Взаимосвязь артериального давления с риском развития сердечно-сосудистых, цереброваскулярных и почечных осложнений.

Повышенное АД является основным фактором развития преждевременной смерти и причиной почти 10 миллионов смертей и более чем 200 миллионов случаев инвалидности в мире. Уровень САД ≥140 мм рт. ст. ассоциируется с повышением риска смертности и инвалидности в 70% случаев, при этом наибольшее число смертей в течение года, связанных с уровнем САД, возникают в следствие ИБС, ишемических и геморрагических инсультов.

Повышенные уровни АД, измеренные в медицинском учреждении или вне его, имеют прямую и независимую связь с частотой развития большинства сердечно-сосудистых событий (геморрагического инсульта, ишемического инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти, сердечной недостаточности и заболеваний периферических артерий), а также терминальной почечной недостаточности. Всё больше данных свидетельствуют о тесной связи АГ с увеличением частоты развития фибрилляции предсердий, а также когнитивной дисфункции и деменции. Фибрилляция предсердий в свою очередь ассоциирована с повышением риска возникновения кардиоэмболических инсультов.

Инсульт является актуальнейшей медико-социальной проблемой во всем мире и в России в силу своей распространенности. Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения. По данным исследований около трети пациентов, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи для ухода за собой.

Традиционно, инсульт, как и артериальная гипертензия считался заболеванием, встречающимся у старшей возрастной группы, однако частота выявления его у молодых растет. Это связано не только с совершенствованием в течение последних десятилетий методов нейровизуализации, но и возросшей распространенностью факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний.

Артериальная гипертензия и лакунарные инсульты.

Артериальная гипертензия и инсульт – два патологических состояния непосредственно связанные единым патогенетическим комплексом.

Поражение церебральных артерий при артериальной гипертонии приводит к развитию небольших глубинно расположенных (лакунарных) инфарктов головного мозга.

Клинически они проявляются особым видом НМК - лакунарным инсультом. Он имеет ряд отличительных клинических проявлений: сохранность сознания в остром периоде, отсутствие симптомов поражения коры головного мозга (расстройства   речи,   письма и т.п.), хорошее восстановление нарушенных функций с течением времени. Дальнейшее течение сосудистой патологии определяется распространенностью поражения артерий мозга и лечебной тактикой. Если у человека, перенесшего лакунарный инсульт, отсутствуют клинические симптомы диффузного поражения головного мозга (снижение памяти, двустороннее повышение мышечного тонуса, трудности контроля тазовых функций) и нет признаков диффузного поражения мозга на томограммах, то прогноз, как правило, благоприятный при условии проведения вторичной медикаментозной профилактики. Если же у пациента есть клинические и томографические признаки диффузного повреждения головного мозга, то после перенесенного лакунарного инсульта они чаще всего постепенно нарастают.

Артериальная гипертония является причиной не только острых ишемических НМК (лакунарных инфарктов), но и постепенно прогрессирующей недостаточности кровоснабжения головного мозга, приводящей к формированию сосудистой (дисциркуляторной) энцефалопатии. Ее развитие связано с распространенным поражением (артериолосклерозом) артерий диаметром менее 150-200 мкм, снабжающих кровью белое вещество полушарий головного мозга и подкорковые ганглии, что приводит к их ишемии. Клинически энцефалопатия проявляется когнитивными нарушениями (в первую очередь, снижением памяти), изменением походки (замедление, пришаркивание, неустойчивость), нечеткостью речи, реже - поперхиванием при глотании, трудностью контроля мочеиспускания. Развитие речевых нарушений по типу афазии нехарактерно, так как кора головного мозга остается относительно интактной, и основные изменения локализуются в более глубоких отделах полушарий мозга. Симптомы энцефалопатии могут нарастать постепенно или впервые выявляться после лакунарного инсульта.

Прогноз при инсульте зависит от оперативности и слаженности действий медицинских работников, от реактивности организма пострадавшего и многих других факторов. В большинстве случаев инсульт приводит к стойкой утрате трудоспособности, но при адекватном лечении и полноценной реабилитации можно добиться значительного улучшения состояний больного перенёсшего гипертонический инсульт.

Вследствие этого профилактика инсульта и предупреждение повторных нарушений мозгового кровообращения остаются одними из наиболее острых и изучаемых вопросов современной медицины.

Фармакологическая коррекция с достижением уровней систолического АД (САД) <140 мм рт. ст., а у пациентов, страдающих СД или заболеванием почек <130 мм рт. ст..  является необходимым компонентом первичной профилактики инсульта, поскольку в ряде опубликованных к настоящему времени клинических исследований эти значения АД с высокой степенью доказательности были связаны с более низким риском развития инсульта и сердечно-сосудистых событий.

Мероприятия по модификации образа жизни могут не только отсрочить необходимости инициации фармакотерапии у пациентов с АГ 1 степени, но и усилить эффективность уже проводимого лечения.

Медикаментозная терапия:

Основой антигипертензивной терапии для снижения АД и уменьшения числа сердечно-сосудистых событий являются 5 классов антигипертензивных препаратов: ингибиторы АПФ (ИАПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина-II (БРА), бета-адреноблокаторы (ББ), блокаторы кальциевых каналов (АК) и диуретики (тиазидные — гидрохлортиазид, и тиазидоподобные — хлорталидон и индапамид).

Многочисленными клиническими исследованиями показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа пациентов АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Метаанализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии — возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД и лучшей переносимости. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД.

Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям антигипертензивной терапии (см рисунок). К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик.

На практике могут быть использованы и другие комбинации пяти основных классов антигипертензивных средств при наличии индивидуальных показаний. При наличии клинической целесообразности, с учетом особенностей клинического течения заболевания, коморбидной патологии, переносимости лечения и профиля побочных эффектов, а также при наличии предпочтений пациента, связанных с его личным позитивным или негативным опытом, и, соответственно с учетом ожидаемой приверженности к лечению врач имеет право назначать любой антигипертензивный препарат, который зарегистрирован для лечения АГ в РФ, как в монотерапии, так и в комбинации. При этом отклонение от стандартных схем терапии требует соответствующего объяснения в истории болезни.

К запрещенным комбинациям относится комбинация двух блокаторов РААС. Фиксированные комбинации повышают приверженность к лечению.

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик.

По показаниям, при наличии особых условий можно использовать и другие комбинации: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

Целевые уровни АД являются рекомендованными для достижения в каждой подгруппе пациентов, но важнейшим принципом их достижения является соблюдение безопасности и сохранения качества жизни пациента. Поэтому скорость достижения целевых значений и степень снижения АД может быть скорректирована у конкретного пациента в зависимости от конкретной клинической ситуации.

РЕАБИЛИТАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ.

Для всех пациентов с АГ рекомендована разработка индивидуального плана реабилитационных мероприятий, включающий в себя рекомендации по достижению целевого АД, самоконтролю АД, повышению приверженности к лечению, питанию, физической активности, контролю веса.

С целью снижения риска сердечно-сосудистых осложнений всем пациентам с АГ рекомендованы, по крайней мере, 150 мин (2 часа 30 мин) в неделю аэробной физической активности умеренной интенсивности или 75 мин (1 час 15 мин) в неделю аэробной физической активности высокой интенсивности.

Умеренная физическая нагрузка — это такая нагрузка, которую можно выдержать в течение 1 часа, а интенсивная физическая нагрузка та, при которой через 30 минут появляется усталость. Во время проведения физических нагрузок обязателен контроль АД.

Снижение АД, достижение и удержание его на целевом уровне является ключевым фактором, влияющим на прогноз и улучшающим сердечно-сосудистые исходы у пациентов с АГ.

Другими важными целями при лечении АГ являются:

• максимальное снижение риска развития ССО и смерти;
• коррекция всех модифицируемых ФР (курение, дислипидемия, гипергликемия, ожирение);
• предупреждение, замедление темпа прогрессирования и/или уменьшение ПОМ;

Рекомендации для пациентов.

Гипертоническая болезнь — заболевание, основным симптомом которого является повышение артериального давления выше 140/90 мм рт. ст., что приводит к поражению мозга, сердца, почек.

Только 50% людей̆ с повышенным артериальным давлением знают, что больны, из них систематически лечатся далеко не все. Нелеченная гипертоническая болезнь опасна осложнениями, главные из которых — инсульт, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, почечная недостаточность.

Главным фактором снижения риска смерти, инсульта и инфаркта миокарда является контроль АД и поддержание его на уровне как минимум <140/90 мм рт. ст., поэтому важен самоконтроль АД в домашних условиях с использованием сертифицированных аппаратов для измерения АД.

Правила измерения артериального давления:

• перед измерением АД необходимы минимум 5 мин отдыха в положении сидя;
• сидеть во время измерения АД нужно с полной опорой стоп на пол, не перекрещивая и не поджимая ноги, положив руку на стол так, чтобы наложенная на плечо манжета была на уровне сердца, спина и рука с манжетой должны быть расслаблены;
• необходимо выполнять минимум 2 последовательных измерения АД утром и вечером ежедневно, хотя бы за 7 дней до планового визита к врачу или после изменения терапии; следует записывать результаты измерений в дневник самоконтроля;
• минимум за 30 мин до измерения АД не следует курить и употреблять кофеинсодержащие напитки;
• во время измерения АД одежда не должна плотно охватывать плечо, создавая складки и дополнительную компрессию.

Пациент и члены его семьи должны владеть методикой измерения АД, уметь вести дневник АД с записью цифр.

Если пациент получает антигипертензивные препараты, он должен быть осведомлен об ожидаемом эффекте, изменениях самочувствия и качестве жизни в ходе терапии, возможных побочных эффектах и способах их устранения.

Пациент должен знать об имеющихся у него и членов его семьи сердечно-сосудистых факторах риска — это курение, избыточная масса тела, психоэмоциональный стресс, малоподвижный образ жизни, повышенный уровень холестерина. Влияние указанных факторов риска может быть снижено. Особенно важна коррекция изменяемых факторов риска при наличии у пациента и членов его семьи некорригируемых факторов риска, к которым относятся: наличие в семейном анамнезе ранних мозговых инсультов, инфарктов миокарда, сахарного диабета; мужской пол; пожилой возраст; физиологическая или хирургическая менопауза у женщин.

Коррекцию факторов риска требуется проводить не только пациенту, но и членам его семьи. Она осуществляется путем реализации программ семейной первичной профилактики и воспитания, составленных врачом.

• индекс массы тела (Кетле) = масса тела в килограммах/(рост в м2)
  • 15–19,9 кг/м2 — недостаточная масса тела;
  • 20–24,9 кг/м2 — нормальная масса тела (целевой уровень);
  • 25–29,9 кг/м2- избыточная масса тела;
  • 30–39,9 кг/м2 — ожирение;
  • 40 кг/м2 — выраженное ожирение.

• индекс талия/бедра (ИТБ): ИТБ = ОТ/ОБ, где ОТ (окружность талии) — наименьшая окружность, измеренная над пупком; ОБ (окружность бедер) — наибольшая окружность, измеренная на уровне ягодиц.
  • 0,8–0,9 — промежуточный тип распределения жировой ткани,
  • < 0,8 — гиноидный (бедренно-ягодичный),
  • >0,9 — андроидный (абдоминальный);

• Интерпретация уровня холестерина плазмы:
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с очень высоким риском < 1,8 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 1,8-3,5 ммоль/л (70–135 мг/дл)
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с высоким риском < 2,6 ммоль/л или его снижение не менее чем на 50% от исходного уровня, если он находился в диапазоне 2,6–5,2 ммоль/л (100–200 мг/дл)
• целевой уровень ХС ЛНП для пациентов с низким и умеренным риском по шкале SCORE <3 ммоль/л
• ЛПВП >1,2 ммоль/л (у женщин), >1,0 ммоль/л (у мужчин),
• триглицеридов < 1,7 ммоль/л
• уровень глюкозы в плазме натощак не выше 6,1 ммоль/л;
• уровень мочевой кислоты сыворотки крови<420 мкмоль/л (у мужчин), < 360 мкмоль/л (у женщин).

Советы пациенту и его семье:

• Достаточным считается сон не менее 7 часов в сутки. Масса тела должна приближаться к идеальной (ИМТ менее 25 кг/м2). Для этого суточная калорийность пищи в зависимости от массы тела и характера работы должна составлять от 1500 до 2000 ккал. Потребление белка — 1 г/кг массы тела в сутки, углеводов — до 50г/сут, жиров — до 80 г/сут. Желательно вести дневник питания. Пациенту настоятельно рекомендуется избегать жирных, сладких блюд, отдавать предпочтение овощам, фруктам, злаковым и хлебу грубого помола.
• Потребление соли надо ограничить до 5 г/сут. Рекомендовано не подсаливать пищу, заменять соль другими веществами, улучшающими вкус пищи (соусы, небольшие количества перца, уксуса и др.) В соли содержится натрий, который приводит к задержке воды в организме, и как следствие, повышению артериального давления. Так же влияет большое содержание натрия в колбасах, консервах, солениях и копченых мясных продуктах.
• Следует увеличить потребление калия (его много в свежих фруктах, овощах, кураге,печеном картофеле). Соотношение К+/Nа+сдвигается в сторону К+ при преимущественно вегетарианской диете.
• Необходимо прекратить или ограничить курение.
• Потребление алкоголя следует ограничить до 30 мл/сут в пересчете на абсолютный этанол. Крепкие спиртные напитки лучше заменить красными сухими винами. При гиподинамии (сидячая работа > 5 ч/сут, физическая активность < 10 ч/нед) — регулярные физические тренировки не менее 4 раз в неделю продолжительностью 30– 45 минут. Предпочтительны индивидуально приемлемые для пациента нагрузки: пешие прогулки, теннис, езда на велосипеде, ходьба на лыжах, работа в саду, плавание. При физической нагрузке число сердечных сокращений должно увеличиваться не более чем на 20–30 в 1 мин.
• Психоэмоциональный стресс на производстве и в быту контролируется правильным образом жизни. Следует ограничить продолжительность рабочего дня и домашних нагрузок, избегать ночных смен, командировок.
• Женщинам, больным гипертонической болезнью, надо отказаться от приема пероральных контрацептивов.
• Юношам, занимающимся спортом, нельзя злоупотреблять пищевыми добавками для наращивания мышечной массы и исключить прием анаболических стероидов.

Заключение:

Своевременное выявление, комплексное лечение, регулярный контроль и нормализация АД, коррекция недостаточности мозгового кровообращения при артериальной гипертонии служат залогом предотвращения таких грозных осложнений, как инсульт и инфаркт головного мозга.