Определение и виды нарушений ритма сердца
Нарушения ритма сердца  являются ведущей причиной развития тяжёлых тромбоэмболических осложнений, наиболее сложным и фатальным из которых является инсульт. В свою очередь, сильным и независимым фактором риска инсульта является фибрилляция предсердий. Фибрилляция предсердий является одной из самых распространенных в мире аритмий.

Фибрилляция предсердий (ФП) – беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий. ФП включает в себя мерцание предсердий и трепетание предсердий, которые могут переходить друг в друга.

При мерцании (фибрилляции) предсердий происходит сокращение некоторых мышечных волокон, что приводит к неправильному сокращению предсердий, а затем и неритмичному сокращению желудочков. Нарушение сокращения предсердий, кроме того, приводит к нарушению заполнения желудочков сердца, и к последующему снижению выброса крови в аорту во время систолы желудочков.  Снижение сердечного выброса характеризует наличие, а при отсутствии оптимальной медикаментозной терапии – прогрессирование хронической сердечной недостаточности. Снижение фракции выброса менее 40% может стать серьёзным препятствием для осуществления дальнейшей активной двигательной и физической реабилитации после перенесенного инсульта.

В зависимости от частоты ритма желудочков во время бодрствования различают:

• Нормосистолический вариант ФП (частота в диапазоне от 60 – 100 в минуту);
• Тахисистолический вариант ФП (частота в диапазоне более 100 в минуту);
• Брадисистолический вариант ФП (частота в диапазоне менее 60 в минуту);

В зависимости от уровня физической активности, степени эмоционального напряжения, а также под действием лекарственных препаратов и ряда других факторов, влияющих на функциональные характеристики АВ узла, обычно наблюдаются обратимые переходы из одного варианта ФП в другой.

При трепетании предсердий наблюдается правильный предсердный ритм с частотой сокращения предсердий до 200 – 400 в минуту, из-за чего предсердия не расслабляются, а значит плохо наполняются кровью в диастолу.

Различают правильное трепетание предсердий и неправильное, при которых желудочки сердца сокращаются с правильным ритмом или с нарушением.

Клинически трепетание предсердий проявляется приступами сердцебиения, артериальной гипотензией, а иногда и потерей сознания.

Таким образом, используя термин ФП, в клинике чаще подразумевают именно мерцание предсердий – мерцательная аритмия.

Этиология и эпидемиология:

Мерцательная аритмия (МА) встречается у 3 % населения, причём распространенность заболевания увеличивается с возрастом. ФП встречается у 0,5% больных в возрасте до 40 лет, у 25% – в возрасте от 40 до 70 лет и у 50% – старше 70 лет. Трепетание предсердий встречается значительно реже и наблюдается у 0,1% в популяции. Трепетание предсердий чаще развивается у мужчин старше 60 лет. В возрасте 40 лет каждый четвёртый человек переносит пароксизм ФП.

Риск инсульта у лиц, страдающих МА в 4,8 раза выше, чем без такового. Доля инсультов, связанных с ФП составляет в среднем 15% и увеличивается с возрастом до 23,5% у пациентов в возрасте старше 80 лет. Повышают частоту ФП также такие заболевания как артериальная гипертония, сахарный диабет. Нелеченная ФП увеличивает риск первого инсульта на 5% в год, а повторного на 12% в год. Кардиоэмболические инсульты, связанные с ФП тяжело протекают, при них выше степень инвалидизации и неблагоприятные исходы в виде увеличения смертности. Летальность у лиц с ФП в первые 30 дней инсульта составляет около 25%, а в течение года умирает каждый второй пациент.

Выделяют ФП, связанную с поражением сердечных клапанов (чаще  ревматический стеноз митрального клапана или протез митрального клапана, реже поражение трикуспидального клапана), и не связанную с клапанной патологией.

При отсутствии клапанного поражения основными причинами возникновения ФП являются:

• Гипертоническая болезнь;
• Ишемическая болезнь сердца (ИБС);
• Воспалительные заболевания сердца (миокардиты);
• Эндокринные заболевания (гипертиреоз, феохромоцитома, сахарный диабет, ожирение);
• Электролитные нарушения (гипокалиемия);
• Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем);
• Генетическая предрасположенность;

В 30% случаев при тщательном клинико-инструментальном обследовании не удается выявить  каких-либо из вышеперечисленных факторов развития ФП.

Классификация и шкалы

Современная классификация выделяет 5 типов фибрилляции предсердий.

1. Впервые диагностированная (выявленная) – любая впервые зарегистрированная ФП вне зависимости от длительности аритмии.
2. Пароксизмальная ФП – повторно возникающая (два и более эпизода) ФП, самостоятельно прекращающаяся в течение 7 суток от начала приступа. К пароксизмальной также относят ФП, купированную с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии до 48 часов от начала аритмии.
3. Персистирующая ФП - впервые выявленная или повторно возникающая ФП длительностью более 7 суток, не способная к спонтанному прерыванию и требующая для своего устранения проведения электрической или медикаментозной кардиоверсии.
4. Длительно персистирующая - ФП продолжительностью более года, если принимается решение о восстановлении синусового ритма с помощью кардиоверсии или радикального интервенционного лечения (катетерная аблация) и/или хирургического лечения.
5. Постоянная ФП – аритмия продолжительностью более 7 суток, если попытки ее устранения неэффективны или не предпринимались по тем или иным причинам.

Для оценки риска тромбоэмболических осложнений у пациента с фибрилляцией предсердий применяется шкала CHA2DS2-VASc. Шкала CHA2DS2-VASc

• C (Congestive heart failure) Сердечная недостаточность -1 балл
• H (Hypertension) Артериальная гипертензия -1 балл
• A (Age>75) Возраст старше 75 лет -2 балла
• D (Diabetes) Сахарный диабет -1 балл
• S (Stroke or TIA) Перенесенный инсульт или ТИА* -2 балла
• V (Vascular disease) Сосудистые заболевания -1 балл
• A (Age 65-74) Возраст 65–74 лет- 1 балл
• S (female Sex category) Женский пол -1 балл

Оценку риска тромбоэмболических осложнений и необходимость проведения антитромботической терапии проводят путём суммирования баллов по шкале. Интерпретация результатов следующая:

• 0 баллов в сумме: нет факторов риска (включая женщин моложе 65 лет с изолированной ФП),
• 1 балл: 1 фактор риска - антитромботическая терапия не показана,
• 2 и более баллов, т.е. 2 и более факторов риска: пероральные антикоагулянты.

Антитромботическая терапия сопряжена с риском развития геморрагических осложнений.

Для оценки риска возможного кровотечения при назначении антикоагулянтов применяется шкала оценки риска кровотечения у пациентов с ФП HAS-BLED:

• Артериальная гипертония -1 балл
• Снижение функции почек (диализ, пересадка, ХПН) -1 балл
• Заболевание печени (цирроз, повышенные ферменты, билирубин с превышением более 2 норм) -1  балл
• Инсульт в анамнезе -1 балл
• Кровотечение в анамнезе -1 балл
• Нестабильный уровень МНО -1 балл
• Возраст от 65 лет -1 балл
• Прием препаратов, способствующих кровотечению (антитромбоцитарные, НПВС) -1 балл
• Прием алкоголя -1 балл

Превышение суммы баллов по этой шкале 3 и более будет свидетельствовать о повышенном риске кровотечений при назначении антикоагулянтов. Вместе с тем, оценка риска кровотечений по шкале не должна служить основанием для отказа врача от назначения антикоагулянтов.   Шкала позволит предусмотреть развитие осложнений антикоагулянтной терапии и скорректировать дозировку препаратов.

Диагностика

Нарушения ритма сердца чаще всего регистрируются во время проведения электрокардиографии и суточном мониторировании ритма сердца (Холтеровское мониторирование). Результаты этих методов исследования являются документальным подтверждением наличия нарушений ритма сердца.

Лечение и профилактика

Ведение пациентов с фибрилляцией предсердий включает в себя 3 направления: контроль частоты сердечных сокращений (урежают сердечный ритм), контроль ритма сердечных сокращений (поддерживают синусовый ритм, предупреждают пароксизмы аритмии) и антикоагулянтную терапию.

Реабилитация

Пациентам с любой формой фибрилляции предсердий рекомендуются индивидуальные и групповые занятия лечебной физкультурой, в том числе с использованием тренажеров с целью повышения их физической работоспособности, качества жизни, функции сердца (фракции выброса левого желудочка).

Реабилитация на основе физических упражнений увеличивает физическую работоспособность, что было подтверждено в двух исследованиях по результатам спироэргометрии (показателя максимального потребления кислорода) и в четырех — по данным теста шестиминутной ходьбы (ТШХ). Метаанализ проанализированных РКИ показал, что в результате физических тренировок у пациентов с ФП значительно улучшились переносимость физических нагрузок, фракция выброса левого желудочка и показатели по шкалам «Общее состояние здоровья» и «Жизненная активность» опросника SF-36. Имеющиеся данные также свидетельствуют об улучшении КЖ и фракции выброса левого желудочка (ФВ), а также уменьшении тяжести симптомов ФП в краткосрочной перспективе (до 6 месяцев) после кардиореабилитации на основе физических нагрузок по сравнению с отсутствием контроля физической нагрузки.

Пациентам с фибрилляцией предсердий может быть рекомендовано (при отсутствии противопоказаний) - три или более еженедельных сеансов аэробной активности умеренной интенсивности, такой как ходьба, бег, езда на велосипеде, продолжительностью не менее 60 минут в течение не менее 3 месяцев; – дополнительно включать в занятия растяжку, упражнения на равновесие, тренировки с отягощением.

В отдельных исследованиях в качестве вида реабилитационного вмешательства использовались гимнастика цигун, йога и инспираторный мышечный тренинг.

Пациентам с фибрилляцией предсердий кроме физических тренировок рекомендованы образовательные программы с целью улучшения осведомленности о заболевании, снижении сердечно-сосудистой госпитализации и сердечнососудистой смерти.