Нарушение сна при инсульте

Рисунок 1. Схематическое изображение дыхательных путей при нормальном дыхании, гопопноэ, апноэ.

 

Апноэ разделяется на два вида:

•  обструктивное — возникает при нарушении проходимости дыхательных путей, когда дыхательные усилия сохраняются;
• центральное — развивается при отсутствии дыхательного усилия из-за угнетения дыхательного центра.

Центральное апноэ наиболее распространенная патология сна после инсульта.  Как правило, возникает на ранних этапах реабилитации. Выраженность апноэ постепенно уменьшается при успешном лечении сопутствующей лёгочной и сердечной патологии, а также когда пациент встает с кровати и начинает ходить. Расстройство может быть стойким при хронической сердечной недостаточности.

Расстройства бодрствования

В эту группу входят:

• гиперсомния — патологическое увеличение длительности сна в течение суток;
• избыточная сонливость — склонность пациента засыпать днем;
• нарколепсия — тяжёлая форма избыточной сонливости, когда пациент внезапно засыпает и не может контролировать процесс;
• повышенная утомляемость — дефицит энергии на фоне физического истощения.

Гиперсомния характерна для ранних этапов реабилитации и постепенно проходит. Повышенная утомляемость может сохраняться месяцами и годами.

Влияние расстройств на реабилитацию после инсульта

По результатам последних исследований, нарушения сна после инсульта увеличивают период реабилитации пациента и повышают риск ближайших и отдаленных осложнений. Дело в том, что при гиперсомнии, бессоннице и апноэ нарушаются восстановительные процессы, которые протекают в организме при здоровом сне.

Когда больной плохо высыпается, у него сохраняется сонливость и слабость в течение дня, снижается мотивация, возникает рассеянность. Из-за этого интенсивная реабилитация в стационаре частично теряет эффективность. Чтобы не допустить этого, важно своевременно диагностировать и провести лечение расстройств сна.

Диагностика

Своевременное выявление и коррекция нарушений сна являются важным элементом вторичной профилактики и улучшения исходов инсульта.

В начале диагностики врач собирает анамнез и выясняет:

• когда началось расстройство сна и сколько оно продолжается;
• в чем заключается — пациенту сложно засыпать, он испытывает сонливость в течение дня или просыпается ночью;
• провоцирующие факторы, например, осложнения после инсульта;
• дневные последствия нарушения сна — раздражительность, слабость, нарушение концентрации;
• соблюдается ли гигиена сна, например, ложится ли пациент в одно и то же время ежедневно.

Врач поручает медсестре или родственнику, ухаживающими за пациентом, вести дневник сна.      В него записывают, когда пациент уснул и проснулся, сколько часов спал днем, сколько раз просыпался ночью.

Чтобы диагностировать сонливость и утомляемость в ночное время, пациенту предлагают заполнить вопросник Эпворта (рис. 2). В нем нужно оценить склонность засыпать в разных ситуациях, например, при чтении сидя, просмотре телевизора, разговоре и так далее.

Рисунок 2. Шкала сонливости Эпворта.

 

При ответе на вопрос, пациент оценивает каждую ситуацию цифрой от нуля до трёх, где:

0. – никогда бы не задремал;
1. – есть небольшой шанс задремать;
2. – есть средняя вероятность задремать;
3. – есть высокая вероятность задремать;

Интерпретация данных анкетирования

0 - 6 баллов. Все в норме: нет признаков избыточной дневной сонливости

7 - 8 баллов. Умеренная дневная сонливость. Стоит пересмотреть свой распорядок дня и постараться побольше отдыхать и высыпаться.

9 - 24 баллов. Аномальная (возможно, патологическая)  дневная сонливость. Высока вероятность серьезных расстройств сна или других заболеваний, сопровождающихся дневной сонливостью. Рекомендуется обратиться к врачу, пройти комплексную диагностику.

Инструментальная диагностика апноэ и нарколепсии включает компьютерную пульсоксиметрию, кардиореспираторный мониторинг и наиболее полифункциональное исследование – полисомнографию.

Компьютерная пульсоксиметрия

Компьютерная пульсоксиметрия – метод длительного неинвазивного мониторинга насыщения гемоглобина артериальной крови кислородом - сатурации (SpO2). Для мониторинга применяются компьютерные пульсоксиметры (рис. 3), обеспечивающие регистрацию сигнала раз в несколько секунд (от 1 до 10 секунд). Таким образом, за 8 часов сна компьютерный пульсоксиметр может выполнить до 29000 измерений и сохранить полученные данные в памяти прибора. Компьютерная обработка данных позволяет оценивать средние параметры сатурации и пульса, проводить визуальный анализ оксиметрических трендов, выявлять десатурации (кратковременное существенное падение сатурации более 3% с последующим возвращением к исходному уровню), проводить качественный и количественный анализ десатураций (рис. 4). Подсчет десатураций в час (индекс десатураций) позволяет судить о частоте эпизодов апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Так как ИАГ является основным критерием тяжести синдромов апноэ сна, фактически, компьютерная пульсоксиметрия позволяет с высокой степенью достоверности прогнозировать степень тяжести нарушений дыхания во сне. Для уточнения генеза апноэ (ценральное, обструктивное) необходимо проведение кардиореспираторного мониторинга или полисомнографии.

Низкая трудоемкость компьютерной пульсоксиметрии позволила внедрить ее в Клинике медицинской реабилитации НМХЦ им. Н. И. Пирогова в качестве скрининговой методики у пациентов после перенесенного инсульта.

Охват данной методикой составил около 15% всех поступающих в Клинику первичных пациентов. При данном диагностическом подходе за 2023 год выявлено  60 новых случаев синдрома обструктивного и центрального апноэ сна различных степеней.

Таким образом, программа компьютерного пульсоксиметрического скрининга показала высокую эффективность в отношении выявления расстройств дыхания во сне при минимальных затратах материальных и человеческих ресурсов

Рисунок 3. Установка компьютерного пульсоксиметра для проведения ночной мониторинговой пульсоксиметрии.

Рисунок 4. Автоматический анализ по результатам ночной мониторинговой пульсоксиметрии у пациента проходящего реабилитацию в Клинике медицинской реабилитации НМХЦ им. Н. И. Пирогова.

 

Кардиореспираторный мониторинг

Кардиореспираторный мониторинг (КРМ) – метод оценки деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, отличается от полисомнографии тем, что регистрируются только дыхательные каналы, сатурация, пульс и ЭКГ (рис 5). Таким образом, КРМ не позволяет оценить структуру сна. При умеренных и тяжелых формах СОАС чувствительность и специфичность КРМ достаточно высока, что позволяет использовать его как самостоятельный метод диагностики нарушений дыхания во сне. Оценка структуры сна важна только в тех случаях, когда имеются минимальные нарушения дыхания: синдром повышенной резистивности верхних дыхательных путей или легкая форма СОАС. Если у пациента в данной ситуации имеется избыточная дневная сонливость, то оценка структуры сна позволяет определить, связано ли деструктурирование сна с минимальными нарушениями дыхания или имеются какие-либо другие органические причины нарушения структуры сна. Проведение полисомнографии также показано в случаях сочетания различных патологических состояний, например, нарушений дыхания во сне, бессонницы и синдрома периодических движений конечностей во сне.

ПСГ и КРМ представляют собой достаточно дорогостоящие и трудоемкие методики, которые проводятся специально подготовленным персоналом в отделениях медицины сна. Это существенно тормозит их широкое внедрение в практическое здравоохранение, несмотря на то, что потребность в диагностике нарушений дыхания во сне очень высока.

Рисунок 5. Кардиореспираторный мониторинг.

 

Полисомнография

«Золотым стандартом» инструментальной диагностики СОАС является полисомнография - метод длительной регистрации различных функций человеческого организма в период ночного сна: электроэнцефалографии, движения глазных яблок во сне, потоков воздуха, фиксации положения тела и мышечной активности.

Полисомнография (рис. 6) проводится в отделениях медицины сна, располагающих соответствующим диагностическим оборудованием.

Рисунок 6. Полисомнография.

 

Общепризнанным критерием степени тяжести СОАС является частота апноэ и гипопноэ в час – индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ). Считается нецелесообразным подсчитывать отдельно

количество апноэ и гипопноэ, так как они несут схожие риски в отношении развития сердечно-сосудистых и иных осложнений. В настоящее время большинство международных консенсусов и клинических рекомендаций придерживаются классификации, приведенной в таблице 1.

 

Таблица 1.

Классификация тяжести СОАС на основании индекса апноэ/гипопноэ (ИАГ).

Тяжесть СОАС	Индекс апноэ/гипопноэ (ИАГ)
Лёгкая форма	от >5  до <15
Умеренная форма	от >15 и < 30
Тяжёлая форма	>30

 

Лечение расстройств сна после инсульта

Согласно исследованию O. Parra и соавт., раннее начало неинвазивной вентиляции легких (СРАР) (рис. 7) у пациентов с НДС, перенесших ОНМК, сопряжено с улучшением восстановления неврологического дефицита.

Рисунок 7. СРАР – терапия.

 

В зависимости от типа расстройства, пациенту составляют рекомендации по лечению и профилактике:

Обструктивное апноэ

Пациенту рекомендуют использовать портативный аппарат искусственной вентиляции лёгких СРАР, спать на боку и избавиться от лишнего веса. Чтобы проблема не усугублялась, важно отказаться от алкоголя, седативных снотворных и антидепрессантов.

Центральное апноэ

В большинстве случаев достаточно использовать портативный СРАР-аппарат (рис. 8), при тяжёлой форме нарушения — нужна вспомогательная искусственная вентиляция лёгких. Алкоголь, седативные антидепрессанты и снотворные также под запретом.